چرا در درمان فیستول های مقعدی با مشکلات زیادی مواجه هستیم؟

چکیده:

فیستول مقدی در بین شایع­ترین بیماری­هایی است که تاکنون بشر را درگیر کرده است. نوشته ­هایی مربوط به 400 سال قبل از میلاد مسیح وجود دارد که در مورد این بیماری بحث کرده است. در طی قرن ­های اخیر علل ایجاد کننده­ ی گوناگونی برای این بیماری مطرح شده است ولی به نظر می­رسد که اکثریّت این فیستول­ ها ارتباطی به علل مشخٌصی همچون توبرکلوزیس و بیماری کرون که نتیجه­ ی عفونت(آبسه) در غدد مقعدی، که از سطح درون اسفنگتری تا فضا­های مختلف آنورکتال گسترده­ شده­ اند ندارد. 

ساختار لوله مانند یک فیستول مقعدی در اکثر مواقع به راحتی تسلیم شرایطی همچون تقسیم شدن، از بین رفتن سطح خارجی (فیستولوتومی) و خرج شدن(فیستولکتومی) می­شود. مشکل اصلی در رابطه با این راهکار درمانی ساده و در عین حال کارآمد این است که بسته به ضخامت ماهیچه ­ی اسفنگتر فیستول، به درمان پاسخ کامل نمی­دهد و بیمار درجات مختلفی از بی­ اختیاری در دفع مدفوع را نشان خواهد داد که ممکن است این بی اختیاری جزئی و یا  به صورت بی اختیاری کامل باشد. در یک تلاش صورت گرفته برای حفظ قدرت اختیار بیمار در دفع مدفوع راهکارهای مختلفی برای مقابله با فیستول پیشنهاد شده است. این راهکار­ها عبارتند از: مکش ساده ­ی فیستول(روش سِتون)، بستن مجرای فیستول با استفاده از مسدود کننده ­های فیبرینی و یا پلاگ ­های فیستولی، بستن شکافتگی اولیه با استفاده از روی هم آوردن پوست آن قسمت و یا روی هم آوردن ناحیه ­ی اندورکتال و اخیراً، بستن مجرای فیستولی داخل اسفنگتری(که اختصاراً به آن LIFT گفته می­شود). 

در موارد پیچیده(به عنوان مثال بیماری کرون) یک تغییر پروکسیمال مسیر مدفوع منجر به بهبود علائم شده است. ولی حقیقت این است که یک روش ایده­ آل برای درمان فیستول­ های مقعدی هنوز در دسترس نمی­باشد. شکست هر اقدام برای نجات ماهیچه ی اسفنگتر بیمار(با احتمال عود 30 تا 50 درصد) معمولاً منجر به اعمال جراحی متعدد دیگری می­شود. در حقیقت، هزینه­ ی نجات قدرت کنترل مدفوع بیمار به هر قیمتی از جنبه ­های مختلفی همچون: افزایش مدّت زمان زمین­گیر بودن بیمار و نا­امیدی ایجاد شده در بیمار و جراح به درمان بیماری،هم بیمار و هم جرّاح را متحمّل فشار وارد می­کند. با این حال جرّاحی که با متود­های غیر مطمئن و نا­مشخّص بیماران را جراحی می­کند نباید در ارجاع بیمار به یک جرّاح متخصّص تردیید به خود راه دهد. و برعکس، یک جراّح گوارش ماهر باید با جرّاحی­ های مختلف آشنا باشد تا بتواند بر اساس شرایط بیمار،بهترین روش را برای او به کار ببرد.

مقدّمه:

درمان فیستول­ های مقعدی پزشکان و شفا دهندگان را به مدّت هزاران سال به چالش کشیده است. در نوشته های­ سقراط که مربوط به 400 سال قبل از میلاد مسیح است ارجاعاتی در رابطه با  استفاده از هر دو روش فیستولوتومی و ستون داده شده است. همچنین در طی سالیان دراز به پروسه­ ی این بیماری در نوشته­ های غیر علمی هم اشاره شده است. نویسنده و نمایش­نامه نویس معروف انگلیسی، ویلیام شکسپیر، در نمایشنامه ­ی طنز خود به نام ((حال همه خوب است و این یعنی یک پایان خوب)) از یک داستان استفاده کرده است که به اعتقاد بسیاری یک حقیقت تاریخی است. در این داستان به دست و پنجه نرم کردن پادشاه فرانسه یا همان چارلز پنجم با این بیماری اشاره شده است. 2000 سال از روی نوشته­ های سقراط گذشته است و در این مدت علم پزشکی پیشرفت ­های بسیاری کرده است ولی با این حال ما در حال چالش با فیستول­ های مقعدی هستیم.

ریشه­ ی لغوی کلمه ­ی فیستول از معادل لاتین آن آمده است که به معنای لوله می­باشد. در اصطلاح پزشکی فیستول به معنای یک اتصال غیر عادی بین مجموعه­ ای از ارگان­ ها و عروق است که در حالت عادی به هم متصل نیستند و یا به عبارتی همان ارتباط بین مجرا­ی گوارشی تهتانی و سطح خارجی است. برای سالیان درازی این حقیقت مورد قبول بود که ارتباط غیر عادی بین سیستم گوارش تهتانی و ناحیه­ ی پری­آنال به خاطر یک عفونت غده­ای-حفره­ای است. اعتقاد بر این است که حفره­ ها و فرورفتگی­ های مقعد به وسیله­ ی دبری­های روی هم فشرده شده و یا مدفوع مسدود می­شود. یک عفونت در غدد مقعدی به گونه­ ای با کمترین مقاومت از طرف بدن گسترش پیدا می­کند که منجر به ایجاد آبسه در فضای درون اسفنگتری می­شود که در نهایت منجر به ایجاد فیستول در حدود یک سوّم بیماران می­گردد. 

ولی این توضیح در رابطه با فیستول­ های ایجاد شده در بیماری کرون، توبرکلوزیس، ورنوم لنفوگرانولومایی و عفونت اکتینومایکوزی صادق نیست و این توضیح اولین بار در سال 1964 توسّط دانشمندی به نام Swinton  مطرح شد. این دوگانگی در رابطه با فیستول­های غده­ای-حفره­ای و فیستول­ های غیر غده ­ای-حفره­ای همچنین باعث جدا شدن استراتژی­های درمانی این دو دسته شده است. به عنوان مثال در فیستول ­های با منشأ عفونت اکتینومایکوزی درمان مؤثر هم نیازمند جراحی و هم استفاده از آنتی بیوتیک ­های مختصّ ارگانیسم است. همچنین با توجّه با پیشرفت ­های به دست آمده در درمان فیستول­ های بیماری کرون به وسیله ­ی ایمونو­تراپی، سوالاتی در رابطه با فیزیوپاتولوژی چیزی که ما سابقاً در متود سنّتی به عنوان فیستول­ های غده­ای-حفره ­ای دسته بندی می­کردیم، مطرح کرده است.

صحّت اطلاعات موجود در رابطه با فیستول­ های مقعدی در ایالات متحده­ ی آمریکا به سختی قابل اثبات و باور هستند به دلیل آن­که پروژه­ ی استفاده از خدمات درمانی در آمریکا(HCUP) از سال 1979 فقط اطلاعات مربوط به بیماران بستری شده در بیمارستان که توسّط جامعه­ ی ملی آماری بیماران بستری شده در دسترس قرار گرفته  است را دسته بندی کرده است. نظرسنجی گردشی سلامت مربوط به مرکز ملّی آمار اطلاعات سلامت، 24000 نفر را با تشخیص فیستول­ های مقعدی در فهرست خود لیست کرده است. این آمار که نرخ شیوع 8.6 در هر 100 هزار نفر در سال رابیان کرده است که با آمار ارائه شده توسّط Sainio در سال 1984 در شهر Helskini برابر است. یک تشابه دیگر که در مطالعات انجام شده مشاهده می­شود این است که نسبت ابتلا به فیستول­ های مقعدی هم در ایالات متحده و هم در فنلاند در مردان دو برابر زنان است. یک آنالیز بروز­تر از اروپا توسّطZanotti  در سال 2007 انجام شده است که سوالات استخراج شده از بانک­ های داده ­ی کشور­هایی همچون ایتالیا، اسپانیا، آلمان و انگلستان، احتمال وقوع این پدیده را به ترتیب از 1.04 در هر 10 هزار نفر در اسپانیا تا 2.32 مورد در هر 10 هزار نفر در ایتالیا نشان می­دهد. این اعداد به طرز قابل توجّهی بالاتر از اعدادی هستند که از فنلاند در سال 1980 گزارش شده بودند.

یک موضوع مشترک که در رابطه با تمامی انواع این بیماری چه قبل از شروع استراتژی­های درمانی و چه بعد از شروع آن مشاهده می­شود، حضور مدفوع در کنار زخم است. جراحان حتّی از فکر وجود مدفوع در زخم ­های جرّاحی متنفّر هستند ولی با این حال در رابطه با فیستول ­های مقعدی باید این حقیقت را بپذیریم که زخم­ های تازه­ ی جرّاحی بر اساس یک مبنای روزانه در مدفوع غوطه­ ور خواهند شد. در فیستول­ های بیماری کرون نشان داده شده است که تغییر مسیر پروکسیمال مدفوع در کاهش میزان فعالیّت بیماری و میزان عفونت کمک کننده است. جالب است بدانید که این یافته مستقل از شدّت التهاب رکتال مربوط به بیماری کرون است و به همین دلیل تصوّر می­شود مستقیماً به تغییر مسیر پروکسیمال مسیر مدفوع مربوط است. 

با این حال این روش درمانی ممکن است برای درمان آنچه که ما به عنوان فیستول ­های غدّه­ ای-حفره ­ای دسته بندی می­کنیم،  هم برای بیمار و هم برای برای پزشک یک راهکار اضافی تلّقی شود.  جرّاحان تمیز بودن زخم توسّط یک مراقبت هوشیارانه از زخم و استفاده از توالت های تختی را در اولویت خود قرار می­دهند. با این حال این حقیقت باقی است که چه در یک جرّاحی فیستولوتومی ساده و چه در سخت ترین جراحی­های ترمیمی، این حقیقت را قبول کرده ­ایم که زخم بیمار در مقابله با مدفوع و عفونت قرار خواهد گرفت.

اهداف درمانی فیستول­ های مقعدی شامل از بین بردن التهابات حاد و مزمن، حفظ قدرت اختیار بیمار در دفع مدفوع و جلوگیری از عود بیماری است. در واقع، بی اختیاری مربوط به روش­های درمانی که حال ممکن است در رابطه با گاز­های سیستم گوارشی،مدفوع و یا هر دو باشد، مهمترین ملاحظه ­ی مربوط به یک درمان موثر و هدفمند در ریشه ­کن سازی موثر بیماری است. ناخوشی­ های مربوط به عدم اختیار بیمار پزشکان را در طول تاریخ به چالش کشیده است. یک حقیقت تاریخی در این رابطه وجود دارد و آن هم این است که سقراط در نوشته­ هایش به استفاده از سِتون­هایی از جنس موی اسب استفاده اشاره کرده است.

برای سالیان درازی جراحان از روش­های درمانی ساده و مؤثر برای درمان فیستول ­های مقعدی استفاده می­کردند. فیستولوتومی ساده که به عبارتی همان از بین بردن کامل کانال ایجاد شده بین شکاف بیرونی ثانویه و شکاف درونی اولیه است دارای درصد موفقیتی در حدود 95% می­باشد. نشان داده شده است که مسدود سازی مجرا با استفاده از بخیه­ های جذبی که در نقطه مقابل استفاده از مداخله­ ی ثانویه برای بهبود زخم می­باشد، مدّت زمان لازم برای بهبودی بیمار را به دلیل کوچک بودن محل جراحی کاهش داده است. در نگاه اوّل به نظر می­رسد که فیستولوتومی باید متود درمانی ایده­ آلی باشد، مخصوصاً زمانی که با درمان­ های کم ­بازده سایر فیستول ­ها مانند فیستول ­های رکتو­واژینال و اینتروکوتانوس مقایسه می­شود. با این حال فیستول ­های آنورکتال در فرم ­های مختلفی ظاهر می­شوند و فیستولوتومی عادّی تنها در شرایطی همچون موارد آسان استفاده می­شود که شامل فیستول های درون اسفنگتری که در 45% از بیماران مشاهده می­شود. 

مشابهاً، اگر یک فیستول ترنس­اسفنگتریک امّا سطحی باشد و همچنین در نیم­کره ­ی قدامی زنان نباشد یک جراح ممکن است استفاده از فیستولوتومی با ایمنی نسبی را انتخاب کند. با این­ حال، باید به یاد داشت که فیستولوتومی حتی برای فیستول ­هایی که ساده تلقی می­شوند در 12% بیماران منجر به ایجاد عدم اختیار می­گردد. وجود فیستول­ های پیچیده و یا آن­هایی که فیستولوتومی منجر به ایجاد عدم اختیار در بیمار می­شود شامل نزدیک به 50 درصد از موارد بیماری می­باشد. این فیستول­ های پیچیده عبارتند از: فیستول­ های ترنس­اسفنگتیرک با شدّت بالا، اکسترا اسفنگتریک، تمامی فیستول­ های ترنس­اسفنگتریک قدامی در زنان ، فیستول­ های ایجاد شده توسّط بیماری کرون و فیستول­ هایی که بین قسمت­ های مختلف کلون ارتباط برقرار می­کنند.

هدف نهایی جراحی فیستول­ ها درمان کامل بیماری است. اگر شدّت یک فیستول بیش از آن باشد که با فیستولوتومی درمان شود، درمان بیماری می­تواند به بهای عدم اختیار مدفوع بیمار باشد. از طرف دیگر، وسواس زیاد برای حفظ قدت اختیار بیمار می­تواند منجر به عود و یا باقی­ماندن فیستول شود.

سِتون:

استفاده از سِتون­های برشی که تاریخچه ­ی استفاده از آن به نوشته ­ی سقراط برمی­گردد برای حل کردن مشکل عدم اختیار در دفع مدفوع است که در فرآیند فیستولوتومی در فیستول­های پیچیده ایجاد می­شود. بر اساس فرضیات، تصوّر بر این است که گره ­های پشت سر هم ستون در طول دوره ­های چند هفته ­ای منجر به ایجاد بافت فیبروز و جلویگی از نقص ­های عمده در بافت اسفنگتر ­می­گردد. به همین دلیل امکان حفظ عملکرد اسفنگتر خارجی را فراهم می­کند. دانشمندی به نام Vial یک بازبینی سیستماتیک بر روی 18 مطالعه­ ی مختلف را انجام داد که شامل بررسی وضعیت 440 بیمار بود. آن­ها در طی مطالعه ­ی خود ثابت کردند که احتمال عود بیماری در افرادی که در طیّ جرّاحی اولیه خود اسفنگتر داخلی شان نیازمند جراحی نشد حدود 5 درصد است و این احتمال برای مواقعی که اسفنگتر داخلی بیمار دچار شکاف شده است حدود 3 درصد است. آن­ها متوجه شدند که در کل، احتمال بوجود آمدن بی­ اختیاری در کلّ بیماران حدود 5.6 درصد و در بیمارانی که در حین عمل نیاز شده است که اسفنگتر داخلی آن­ها شکافته شود حدود 25 درصد است. با این حال، سایر دانشمندان بیان کرده ­اند که شکاف اسفنگتر داخلی احتمال بوجود آمدن بی اختیاری مدفوع را تا 67 درصد بالا می­برد. به همین دلیل استفاده از ستون­ های برشی برای فیستول­ های با پیچیدگی بالا در نهایت منجر به ایجاد احساس نارضایتی بیشتر در بیمار می­گردد.

سایر دانشمندان توضیحاتی را در رابطه با تبدیل فیستول­ های پیچیده و یا با درجه­ ی بالا به فیستول­ های قابل درمان با فیستولوتومی ارائه داده ­اند. راه­کارهایی برای حفظ قدرت اختیار بیمار همچون قرار دادن یک فیستول مکشی با امید به تبدیل این مجرا به یک حالت سطحی­ تر و یا ایجاد فیبروز در مجرای ترنس­اسفنگتریک در رابطه با فیستول­ های پیچیده ذکر شده ­اند. همچنین استفاده از ستون ­ها برای درمان ­های جهشی و دو مرحله­ ای عنوان شده است که برای حفظ عملکرد اسفنگتر،زمان کافی برای کاهش میزان التهاب به محل زخم داده می­شود که در این زمان مجرای اپیتلیالی فیستول مشخّص می­شود. درمان­ های دومرحله ای امکان استفاده از روش­های جدید برای برای حفظ عملکرد اسفنگتر را فراهم می­کند.با این حال، استفاده از متود­های دو مرحله­ ای که به معنای بازگشت دوباره­ ی بیمار به اتاق عمل است احتمال بی اختیاری در بیمار را تا 66 درصد بالا می­برد.

مسدود کننده ­های فیبرینی و پلاگ­های زیستی

تزریق مسدود کننده­ های فیبرینی و پلاگ­ های کلاژنی در زمان عرضه با شوق و اشتیاق شدیدی انجام می­شد. بر روی کاغذ، مزایای اجتناب از فرآیند­های ترمیمی اسفنگتر برای درمان بی اختیاری ایجاد شده پس از عمل، حتی انواع بسیار با کیفیّت آن، اغوا کننده به نظر می­رسد. علاوه بر این، هردوی این فرآیند­ها به دلیل آن که به حداقل جرّاحی نیاز دارند توسّط بیماران راحت تر قبول می­شوند. شایان ذکر است که این درمان­ های جبرانی عملیاتی هستند و استفاده از هرکدام از این روش­ها مانع اجرای سایر متود­های درمانی نمی­شود و به همین دلیل به درمان دو مرحله­ ای برای فیستول­ های پیچیده نیاز نیست.

مسدود کننده ­های فیبرینی:

 استفاده از مسدود کننده­ های فیبرینی به دلیل آسان بودن استفاده از آن و حداقل میزان مشکلاتی که برای بیمار ایجاد می­کرد در ابتدا بسیار امیدوار کننده به نظر می­رسید. استفاده از آن معمولاً با جای­گذاری یک سِتون مکشی و غیر برشی همراه است. همچنین دانشمندانی همچون Tyler درصد موفقیّت استفاده از این روش را تا حدود 62% بیان کرده­اند. وی همچنین درصد موفقیّت این متود را برای بیمارانی که مرحله­ ی اول درمانشان با شکست مواجه شده است 57 درصد عنوان کرده است. سایر دانشمندان همچون Loungnarath  بیان کرده­ اند که درصد عود کردن در این روش حدود 69 درصد است و همین امر باعث شده است تا سوالاتی در رابطه با چگونگی کیفیت این متود ایجاد شود. علاوه بر این،Ellis  در طی مطالعات خود ریسک عود مجدّد را در استفاده ی همزمان از چسب­های فیبرینی در کنار روی هم پوشانی بافت آن قسمت را در مقایسه با استفاده­ ی تنها از روش روی هم پوشانی برای درمان فیستول­ های پیچیده را در یک آزمایش کنترلی تصادفی حدود دو برابر بیان کرده است.

پلاگ­های فیستول­ های مقعدی:

اکثر مطالعاتی که بر روی این گونه پلاگ­ها انجام شده است بر روی پلاگ­هایی است که از ترکیبات بدن خوک ساخته شده اند و رفتاری شبیه غشای زیر مخاطی دارند. با این­ حال اخیراً پلاگ­ های صناعی نیز به بازار عرضه شده­ اند. یک کنفرانس عمومی در سال 2007 در شهر شیکاگو در رابطه با استفاده از این­گونه پلاگ ­ها تشکیل شد تا درباره ­ی اختلاف نظر­های موجود در رابطه با آزمایشات انجام شده برای میزان بازده این گونه­ پلاگ ­ها آگاه­ سازی انجام دهد. در جمع­ بندی این کنفرانس نتیجه ­گیری شد که فیستول­ های ترنس­اسفنگتریک می­توانند کاندیدای مناسبی برای این­گونه پلاگ­ ها باشند. با این حال، اگر این پلاگ ­ها به طور مناسبی و دقیقی برای فیستول­ های درون اسفنگتری و بیرون اسفنگتری طراحی شوند می­توان از آن­ها استفاده کرد. شرایطی همچون: عفونت فعال و یا وجود آبسه در محل، فیستول­های ساده، حساسیت به ترکیبات بدن خوک و فیستول­ های درون واژنی و واژنی-روده ­ای به دلیل طول مجرای کوتاه استفاده از این پلاگ­ها برای درمان آن­ها قدغن شده است. 

فرآیند جراحی شامل مواردی همچون شناسایی دقیق محل ابتدایی و انتهایی فیستول و تخلیه­ هرگونه عفونت فعال و آبسه از آن قسمت با استفاده از سِتون است. بعد از گذشت حدود 6 تا 8 هفته که تمامی عفونت از محل تخلیه شد پلاگ بعد از خارج کردن شکاف درونی فیستول جایگذاری می­شود. پلاگ از قسمت درونی فیستول وارد می­شود و توسّط بخیه در محل مورد نظر محکم می­گردد و سپس از قسمت بیرونی فیستول به وسیله­ ی برش و بدون نیاز به فیکساسیون تراز می­گردد. مطالعات اولیه بعد از برگذاری این کنفرانس درصد موفقّیت 62 تا 83 درصدی را نشان می­دهد. با این حال جراحی به نام McGee درصد موفقیّت 43 درصدی را در فالوآپ 25 ماهه را عنوان می­کند. همچنین عنوان کرده است که احتمال وقوع 3 برابری در بیمارانی که فیستول آن­ها بزرگتر از 4 سانتی­متر است وجود دارد.

فرآیند­های فلپ (استفاده از پوست بخش­های کناری برای پوشش قسمت مورد نظر):

اخیراً استفاده از فلپ­های اندوآنال-رکتال و به دنبال آن جراحی پلاستیک پری آنال نتایج امیدوار کننده­ای را نشان داده است. در برخی مطالعات استفاده از فلپ­های اندوانال پیشرفته در فیستول­های پیشرفته درصد موفقیّتی در حدود 82 درصد را نشان داده است. فلپ­های اندوآنال برای اولین بار توسّط جرّاحی به نام Noble  در سال 1902 برای مقابله با فیستول­های رکتو واژینال که بعد از زایمان ظاهر می­شدند پیشنهاد شد. Elting  در سال 1912 برای اوّلین بار از این تکنیک برای درمال فیستول­های آنورکتال استفاده کرد. با این حال استفاده از آن برای درمان فیستول­های پیچیده­تر در 1985 بهتر شناخته شد. این اتّفاق بعد از این­که جرّاحی به نامAguilar  یافته ­های خود را در رابطه با 189 بیمار ارائه کرد که عنوان می­کرد: تنها 3 مورد از آن­ها دچار عود بیماری شده بودند و 7% از موارد، مبتلا به بی­ اختیاری باد شکم و هیچکدام از بیماران دچار بی اختیاری مدفوع نشده بودند. تکنیک جرّاحی که این جرّاح انجام داده بود شامل خارج کردن زیر پوستی شکاف بیرونی و همچنین تمامی باز­شدگی­ های ثانویه تا نقطه­ ی اتصال فیستول به ماهیچه ­ی اسفنگتر خارجی و سپس یک فلپ از ناحیه­ ی شیار درون اسفنگتری که شامل اندودرم، مخاط و زیر مخاط است برداشته می­شود.  

این فلپ باید به طول 3 تا 4 سانتیمتر به سمت بازشدگی بیرونی کش بیاید و به شکل ذوزنقه باشد و باید قسمت­های پایه­ای آن بیشتر از قسمت­های رأسی باشد تا خون­رسانی به خوبی انجام شود. شکاف درونی بسته می­شود و اسفنگتر داخلی هم به وسیله­ ی بخیه بسته می­گردد. در نهایت این فلپ بدون هیچگونه فشار اضافی به شکاف درون اسفنگتری بخیه می­شود. یک آنالیز جامعی که توسّط Soltani  بر روی 35 مطالعه­ی مختلف که بر روی 1600 بیمار  انجام شده است درصد موفّقیت 80 را برای فیستول­ های با منشأ غده­ای-حفره­ای و همچنین احتمال وقوع 13 درصدی برای هر گونه بی اختیاری بیماران را نشان می­دهد. همچنین توضیحاتی هم در رابطه با سایر مشتقات این روش با سایر روش­ها همچون پلاگ­های مسدود کننده و چسب­های فیبرینی با نتایجی نا­همگن ارائه شده است. استفاده از فلپ ­های اندوآنال با آنکه همیشه اید­ه ­آل نیستند به یک ابزاز امیدوارکننده تبدیل شده است. با این حال محدودیت عمده ­­ی این روش تحریک تولید موکوز است که به دلیل تخلیه ­ی موکوز جسته و گریخته و ایجاد لکه در لباس زیر بیمار، به بیمار یک احساس غلط در رابطه با بی­ اختیاری مدفوع را می­دهد.

روش دیگری به نام جراحی پلاستیک فلپ-جزیره­ای توسّط Del Pino به عنوان یک جایگزین برای فلپ­ های انورکتال و به منظور کاهش تخلیه­ ی موکوزی در بیماران معرّفی شد. این تکنیک جرّاحی مستلزم به ایجاد شکافی قطره اشکی که شامل آن قسمت از پوست ناحیه­ ی پری­آنال است که شکاف بیرونی فیستول در آنجا قرار دارد. این شکاف در راستای باز شدگی درونی فیستول اینترا­ اسفنگتریک ادامه ­می­یابد. سپس مجرای درونی فیستول بریده شده و برداشته می­شود و سپس اسفنگتر داخلی توسّط بخیه­های جذبی بخیه می­شود. در این قسمت فلپ بدون دستکاری زیاد جابجا می­شود و این تکه پوست توسط بخیه­ های جذبی به بافت موکوز رکتال بخیه می­شود و مجرای خارجی فیستول نه دستکاری می­شود و نه خارج می­گردد. Nelson  در فالوآپ 28.4 ماهه درصد خطایی حدود 23 درصد و همچنین درصد خطای در رابطه با بیمار را در حدود 20 درصد برای این متود عنوان کرده است. بر اساس نشریات اخیر، درصد احتمال بی ­اختیاری مدفوع در بیماران برای این متود محاسبه نشده است ولی می­توان درصد خطای آن را همچون متود فلپ در نظر گرفت.

 بستن مجرای فیستول درون اسفنگتری:

اخیرا معرّفی متود بستن مجرای فیستول درون اسفنگتری(LIFT) باعث جلب توّجه فراوانی شده است و در بررسی­ های کوتاه مدّت نتایجی خوبی را در پی داشته است. این متود برای اوّلین بار توسّط Rojansakul در سال 2007 با هدف هدف بستن مجرای درون اسفنگتری در فیستول ­های پیچیده و فیستول­ های عود کرده پیشنهاد شد.

در فیستول­ های عود کرده، اسفنگترکتومی قبلی موجب تخریب مناسب مجرا می­شود. این روش با کالبد شکافی دقیق شکاف درون اسفنگتری، مجرای درون اسفنگتری را با و یا بدون کمک کاوشگر فیستولوتومی مشخّص می­کند. زمانی که مجرای فیستول به طور کامل مشخّص شد با کمک بخیه­های جذبی در هر دو سمت پروگزیمال و دیستال مسدود می­شود و به چندین قسمت تقسیم ­می­گردد. احتمال موفقّیت روش LIFT در حدود 75 تا 80 درصد بیان شده است.

استراتژی درمانی:

بر اسا تجربیات ما، فیستولوتومی زمانی انجام می­شود که قسمت کمی و یا هیچ قسمتی از اسفنگتر داخلی در مجرای فیستول درگیر نشده باشد. در سایر موارد یک ستون مکشی به مدّت حداقل 6 تا 8 هفته به منظور یک درمان دو مرحله ­ای نصب می­شود. بعد از گذشت این مدّت زمان، یک بیهوشی عمومی کنترل شده انجام می­شود و اگر التهاب حادی در محل وجود نداشت، الگوریتم درمانی ما در راستای حفظ اختیار کنترل مدفوع بیمار انجام می­پذیرد. در این مرحله اگر حداقل درگیری اسفنگتر مشاهده شد، یک فیستولوتومی ساده انجام می­شود. اگر فیستول گسترده و یا پیچیده تشخیص داده شد، از یک فلپ که حال می­تواند از نوع اندوآنال و یا پوستی-جزیره ­ای باشد، به همراه مکش کافی کانال به سمت مجرای خارجی با استفاده از یک مکنده ­ی سایز کوچک از نوع  Malecot استفاده می­شود. اگر طول مجرا به اندازه ­ی کافی بزرگ باشد در آن صورت می­توان استفاده از مسدود کننده­ های زیستی را در نظر گرفت. در حال حاضر ما در حال مطالعه­ ی استفاده و میزان بازده روش LIFT هستیم. 

با این حال، نتایج اولیه امیدوار کننده به نظر می­رسند. فیستول ­های مقعدی همچنان نشان می­دهند که یک چالش ترسناک برای جرّاحان هستند. دانسته­ های ما در رابطه با پروسه­ ی بیماری، با این که به خوبی گسترش یافته اند، شامل شکاف­هایی در رابطه با فیزیوپاتولوژی آن هستند. با اینکه روش­های درمانی مؤثر برای برای موارد ساده کشف شده است، همچنان نگرانی­ هایی در رابطه با موارد پیچیده که منجر به عدم اختیار بیمار در دفع مدفوع می­شود وجود دارد. تلاش­ های اخیر برای متود­های درمانی پیچیده برای مقابله با عدم اختیار بیمار امیدوارکننده به نظر می­رسند. با این حال به دلیل مکان فیزیکی فیستول، آلودگی محل زخم با مدفوع یک دست بودن نتایج ما را تحت تأثیر قرار می­دهد. نگرانی­ها در رابطه با عدم اختیار بیمار در دفع مدفوع منجر به ایجاد یک درمان تک مرحله­ ای و خلاقانه به نام فیستولوتومی برای چندین نوع عمل جراحی حفظ اختیار بیمار شده است که هر کدام احتمال موفقیّت متفاوتی با دیگری دارد.


مطلب پیشنهادی :

علائم بواسیر ، علل ، تسکین درد و درمان



هیچ نظری تا کنون برای این مطلب ارسال نشده است، اولین نفر باشید...